建设项目名称

建设项目地点

建设单位名称

总 投 资

建设单位地址

邮    编

法定代表人

工程负责人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

竣工日期

占地面积

建设规模

建设工程规划许可证编号

申请验收内容：

一、建设单位自行保管的建设工程竣工档案：

总卷数：        文件卷数：        图纸卷数：         其他：

二、报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理机构的建设工程竣工档案：

总卷数：        文件卷数：        图纸卷数：         其他：

告知事项：

一、申请时随本申请表一并附送建设工程竣工档案索引目录。申请验收的建设工程竣工档案的卷数以申请时现有的卷数为准。

二、每个建设工程应当编制两套建设工程竣工档案，一套报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理机构，一套由建设单位自行保管。

三、报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理机构的一套的资料必须基本完备，建设单位自行保管的一套必须符合验收要求，方予以出具档案验收认可文件。

建设单位（个人）承诺：

一、我（单位）对本申请表以及所告知的事项均已知悉并理解。

二、本申请表以及随本申请表一起附送的材料均真实、有效，符合建设工程的实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料，由本单位承担相应的法律责任。

                                建设单位盖章：

                               项目负责人签字：

                                                年    月    日